2024年初，一架波音737 MAX飞机在半空中发生门板炸裂事故，震惊了世界，而此时距离该机型在全球范围内停飞还不到五年时间，此前两起坠机事故共造成346人丧生。当时亟待解决的问题是：这是怎么发生的？但更重要的问题其实是：这些灾难本可以避免吗？

这家美国飞机制造商从航空工业的顶峰跌落下来，安全记录令人担忧，还被指控犯有重罪，代价近10亿美元。但是，波音公司肯定不是第一家（可能也不是最后一家）遭遇这种噩耗的公司。

最近，在2008年的金融危机中，包括富国银行、花旗集团、高盛集团和美国银行在内的多家银行获得了救助，以防止它们的倒闭引发全球金融崩溃。更令人惊讶的是，一些因前所未有的冒险行为而导致银行被救助的银行高管在收到政府资金后，迅速发放了丰厚的奖金。

这些企业巨头是否大到不能倒，以至于监管者和市场都没有纠正它们的能力？

一场人为灾难的剖析

研究机构研究了组织走向失败的普遍趋势。事实上，灾难是可以避免的。灾难的起源及其预防在于日常运作和问责制。就问责制而言，治理和运营者与监管者的关系是关键。如果监管者对企业的运营没有给予足够的关注，企业就可能在监管者的合谋下铤而走险。

就波音公司而言，作为商用飞机制造领域仅有的两大巨头之一和美国国防部门的重要供应商，它不允许失败。即使在它承认重罪之后，美国政府也明确表示将继续与这家飞机制造商开展业务。同样，在2008年危机期间，为了“更大的利益”，国家也不允许上述银行倒闭。

大而不能倒引发了道德风险。高管们倾向于容忍或掩盖违规行为，因为他们知道，即使公司业绩不佳，也会得到救助，或承担最小的后果。显然，“大而不能倒”会直接影响质量和安全。

然而，研究表明，“大而不能倒”并不会自动导致不良后果。尽管如此，研究表明，“太大而不能倒”会加剧“信心陷阱”的有害影响。

信心陷阱与“太大而不能倒”的结合

当以前的冒险行为没有导致失败时，人们可能会错误地认为，今后继续冒险就会有回报，这种现象被称为“信心陷阱”。

研究表明，高层组织经常会陷入“信心陷阱”，具体表现为银行参与更高风险的借贷或飞机制造商减少质量检查。当发放更高风险的贷款或取消检查不会导致灾难，反而可能会给高管或组织带来回报时，冒险的倾向就会增加。

这种情况在“大而不能倒”的组织中更为严重，因为在这些组织中，高管可以享受风险带来的好处，但却受到保护，不会遭受风险带来的坏处，因为他们知道组织不会倒闭。波音公司前首席执行官戴维·卡尔霍恩（David Calhoun）继续冒险，即使他的前任丹尼斯·穆伦伯格（Dennis Muilenburg）因偷工减料导致两起致命空难而被解雇。尽管波音公司的安全记录不佳，但监管机构美国联邦航空管理局（FAA）几乎没有对波音公司“拧紧螺丝”。除其他措施外，该局对生产施加的上限不过是一记耳光。更糟糕的是，这些高管还得到了丰厚的回报。

如果一家公司没有受到监管机构的惩罚，而是得到了救助，而高管们又没有因做出高风险决策而被追究责任，那么不正当的冒险行为无疑会增加。太大而不能倒闭会带来道德风险，从而“加剧”信心陷阱。在我们的研究中，我们使用系统动力学模型来说明这种关系，特别是说明信心陷阱和“太大而不能倒”之间的相互作用如何导致灾难发生的频率更高、规模更大。

波音公司和美国联邦航空局无疑共同陷入了信任陷阱，以至于监管机构允许过度的自我监管，而几乎没有监督。以波音737 MAX上的操纵特性增强系统为例，它是2018年和2019年坠机事故的核心。该系统不仅由波音公司自行设计和认证，而且随着时间的推移进行了“渐进式修改”，没有监管部门的监督。此外，该公司与安全标准渐行渐远。过了临界点，重大灾难就会发生，它确实发生了，夺走了346条生命。

预防人为灾难

那么，可以做些什么呢？为了减轻这些动态因素造成的后果，我们建议采取两种政策杠杆。

首先，财务回拨可以使高管失去“大而不能倒”的保护。这些合同条款确保了高管在游戏中的地位，因为一旦出现业绩不佳（包括运营失败和人为灾难），他们就必须偿还部分薪酬。让他们对因其不谨慎的决定或行动而造成的灾难承担个人责任，可以使运营商和监管机构的目标保持一致，使避免灾难成为共同的优先事项。

其次，我们建议将（政府）权力与专业知识分开。在实践中，监管机构几乎不可能（或不切实际）掌握所监管机构的技术细节，因为他们可能不具备所有必要的专业知识。虽然监管要求是由相关机构制定的，但可以将以监测和检查为形式的监管监督外包给独立的专业审计机构，以加强业务监督。

在航空业，美国联邦航空局负责人承认，该局正试图转向“审计加检查”制度。更广泛地说，第三方审计师应由监管机构任命，但由接受审计的公司支付费用。这只是做生意的成本。事实上，制药等行业的公司通常会聘请外部审计师来发现监管机构指出的问题。

我们的模型显示，实施回拨和建立第三方监督可以提高绩效，或者说，在这种情况下，可以减少可预防灾难的发生。当独立的第三方提供有效监督时，过度的冒险行为就会得到遏制，高管们也会受到激励，更加谨慎地行事，而不是只关注短期利润。

此外，运营商与监管机构的关系和治理结构也是关键因素。需要对这些因素进行系统考虑，以降低人为和可预防灾难发生的可能性。重要的是，导致灾难发生的机制并非独一无二；它们可以推广到航空、核能或制药等高风险安全领域。